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耳及眩晕疾病公益科普工作坊
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高中(中专)
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未婚
离异
丧偶
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10、是否独居
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是
否
11、是否饮酒
*
否
是
12、饮酒频率
13、饮酒持续时间
14、家庭人均月收入
*
小于3000元
3000-5000元
5000元以上
15、家人对治疗本病的支持度
*
非常支持
较为支持
一般
较不支持
非常不支持
16、有没有确诊过前庭疾病
17、头晕或走路不稳症状是否一直存在
*
1.静止不动时没有症状,头动或走路时出现或加重头晕不稳症状
2.在静止不动时、或头动时、或走路时都会出现头晕不稳症状
3.每隔一段时间出现一次眩晕或不稳症状,很快就会好转并恢复正常
4.每隔一段时间会出现一次眩晕或不稳症状,很难恢复到正常的状态
5.持续性的头昏沉感,基本不会消失
6.只有静止不动时会出现头晕
7.在特定的生活场景和环境中会出现或加重头晕不稳症状(如超市中、看得到复杂的图案、空旷环境、水波纹等)
8.在闭上眼睛时会出现或加重头晕不稳症状,睁眼会好转
18、在上一个问题中您存在症状持续有多久了?
19、家族中是否有人患有头晕、眩晕或平衡障碍疾病?如果有请写下相关内容(如具体疾病名称等)
20、以前是否接受过针对头晕或不稳的康复练习活动
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